О боли в спине уже много сказано и написано. Но хочется вновь вернуться к этой проблеме, особенно к вопросу о лечении острой и хронической боли данного типа.

Боль в спине – одна из самых частых причин обращения к врачу. В течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине отмечается у 70-80% населения. По данным эпидемиологических исследований распространенность боли в нижней части спины достигает 40-80%. Затраты на лечение боли в спине в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических больных. При этом проблема боли в спине остается до сих пор малопонятной, а методов лечения, имеющих серьезную доказательную базу, недостаточно.

На сегодняшний день есть рекомендации по диагностике и лечению больных с острой и хронической болью в спине, основанные на методах доказательной медицины. Они следующие:

Рекомендация 1. Врач должен тщательно и целенаправленно провести клинико-неврологическое обследование пациента таким образом, чтобы отнести его болевой синдром в одну из трех основных категорий:

1. Неспецифическая боль в спине.
2. Боль в спине, ассоциированная с радикулопатией или стенозом спинно-мозгового канала.
3. Боль в спине, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне (рак, инфекция). Сбор анамнеза должен включать в себя оценку психосоциальных факторов риска, которые позволяют прогнозировать риск хронизации болевого синдрома.

По данным различных исследований неспецифическая боль в спине представлена в 85% случаях. Термин « неспецифическая боль в спине» в настоящее время принято использовать в отношении таких болевых феноменов, когда у пациентов, испытывающих персистирующую боль в спине, невозможно установить специфическое нарушение структур позвоночного столба. С большей долей вероятности, базируясь на клинической картине, возможно диагностировать фасеточный синдром, дисфункцию илиосакральных суставов и играюший доминирующую роль миофасциальный болевой синдром.

На боль в спине, ассоциированную с радикулопатией приходится 3%, а со стенозом спинно-мозгового канала 4%. Наличие грыжи диска у больных с люмбоишиалгией встречается часто, но не является обязательной причиной болевого синдрома. Более 90% грыж диска приходится на уровень L4-L5 и L5-S1. Чтобы определить, страдает ли нервный корешок и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование, которое должно включать оценку мышечной силы, рефлексов и чувствительности в соответствии с локализацией корешка. Об уровне поражения лишь по иррадиации боли судить нельзя. Только сочетание боли с гипостезией в соответсвующем дерматоме может служить надежным подтверждением радикулопатии.

Категория боль в спине, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне, вкдючает в себя небольшое число пациентов: рак-0,7%, спинальная инфекция-0,01%, анкилозирующий спондилит-0,3-5%,компрессионный перелом позвонка -4%. Синдром конского хвоста наиболее часто ассоциирован с большой срединной грыжей и встречается редко – в 0,04% случаев.

Рекомендация 2. Врач не должен повседневно использовать нейровизуализацию и другие диагностические тесты для пациентов с неспецифической болью в спине.

Регулярное проведение КТ и МРТ не обеспечивает более качественной терапии. Кроме того, на МРТ часто обнаруживают изменения, которые плохо коррелируют с неврологической симптоматикой, но зачастую подталкивают пациентов и врачей к дополнительным ненужным инвазивным и хирургическим вмещательствам. У 20% пациентов в возрасте 14-25 лет на обзорных рентгенограммах позвоночника имеются признаки дегенеративного поражения межпозвоночных дисков. По разным данным, у 20-75% пациентов моложе 50 лет на МРТ выявляют признаки грыжи межпозвоночного диска. По данным литературы, у 40-80% пациентов на МРТ отмечается протрузия межпозвоночных дисков. Более чем у 90% пациентов старше 50 лет на МРТ отмечаются признаки дегенеративного поражения межпозвоночных дисков. Примерно у 20% пациентов старше 50 лет отмечается стеноз позвоночного канала.

Рекомендация 3. Врач должен применять нейровизуализацию и другие диагностические методы для пациентов, у которых имеет место серьезный или прогрессирующий неврологический дефицит, а также при подозрении на серьезную этиологию болевого синдрома, опираясь на данные анамнеза и физическое обследование.

Рекомендация 4. Врач должен обследовать пациентов с болью в спине и признаками или симптомами радикулопатии (стеноза) позвоночного канала с помощью МРТ (предпочтительно) или КТ в тех случаях, когда они являются потенциальными кандидатами на оперативное лечение либо эпидуральную инъекцию стероидов.

Рекомендация 5. Пациенту с установленным диагнозом врач должен предоставить информацию, касающуюся ожидаемого курса лечения, советовать оставаться активным, предложить варианты эффективной самопомощи.

Советы по самостоятельному лечению неспецифической боли в спине должны включать рекомендации оставаться активным, что является более эффективным, чем находиться в постели при острой или подострой боли. Врач должен объяснить, что раннее проведение нейровизуализации и других диагностических тестов обычно не позволяет точно установить причину болевого синдрома, не улучшает результатов терапии и веде к дополнительным расходам. Применение тепла является методом самопомощи и приносит кратковременное облегчение при острой боли в спине. Для пациентов с хронической болью в спине матрасы средней жесткости являются более предпочтительными, чем жесткие. Не существует убедительных данных об эффективности охлаждающих компрессов и поясничных корсетов как методов самопомощи.

Рекомендация 6. Врач должен рассмотреть вопрос об использовании препаратов с доказанной эффективностью в сочетании с методами самопомощи. Перед началом терапии необходимо оценить выраженность болевого синдрома и функционального дефицита, потенциальную эффективность препарата, риск побочных явлений.

Для большинства пациентов препаратами первого выбора являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства. Парацетамол – более слабый анальгетик, чем НПВП, но он является более разумным выбором при умеренной острой и хронической боли, т.к. менее вреден и имеет более низкую стоимость. Неселективные НПВП более эффективны для облегчения боли, но высок риск желудочно-кишечных и реноваскулярных осложнений. У селективных НПВП существует связь с повышенным риском инфаркта миокарда.

Для уменьшения боли, обусловленной мышечным напряжением, используются миорелаксанты. Наиболее эффективными являются тизанидин и толперизон. Эффективность баклофена при боли в спине не доказана. Миорелаксанты обеспечивают кратковременное уменьшение острой боли в спине, но все оказывают побочные эффекты на центральную нервную систему. Миофасциальный болевой синдром миорелаксанты вылечить не могут.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) являются вариантом лечения хронической боли в спине при отсутствии противопоказаний к этим препаратам. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не показали эффекта при лечении боли в спине, поэтому не рекомендуются.

Габапентин и прегабалин рекомендуются для применения у пациентов только с радикулопатией, в которой есть нейропатический компонент боли. При неспецифической боли в спине они не применяются. Нет достаточных данных для рекомендации других противоэпилептических препаратов у больных с болью в спине как при радикулопатии, так и без нее.

При острой и хронической боли в спине бензодиазепины показали ту же эффективность, что и миорелаксанты (кратковременное улучшение). Однако следует иметь в виду риск злоупотребления и привыкания.

Применение внутрь стероидов при боли в спине не рекомендуется, т.к. по данным контролируемых исследований они не эффективны.

Рекомендация 7. В случае отсутствия улучшения при проведении больным различных видов самопомощи врач должен рассмотреть вопрос о добавлении нефармакологических методов терапии с доказанными эффектами. Для пациентов с острой и хронической болью в спине – методы мануальной терапии, акупунктуру, ЛФК, массаж, йогу, когнитивно-поведенческую терапию и другие методы.

Довольно сложно рекомендовать какой-либо конкретный метод немедикаментозного лечения, который следует назначить в первую очередь. Очень важно учитывать ожидания, которые возлагает пациент на тот или иной метод лечения. Некоторые мероприятия могут быть доступны не во всех местах (нет соответствующих специалистов, нехватка времени, высокая цена).

В последнее время в практикующие врачи в Европе для лечения боли в спине все шире используют обкалывания болевых зон комплексными гомеопатическими препаратами – метод биопунктуры. Этот метод показал свою эффективность, требует для проведения мало времени и практикующий врач может быстро освоить его.

Чрескожная электронейростимуляция и использование прерывистой и непрерывистой тракции у пациентов с хронической болью в спине не показали своей эффективности. Нет убедительных данных для рекомендации интерференционной терапии, лазерной терапии, коротковолновой диатермии и ультразвуковой терапии.

При неэффективности консервативного лечения неспецифической боли в спине на протяжении 3 месяцев рекомендуется направить пациента на консультацию для рассмотрения инвазивных методов лечения или хирургического вмешательства.

Материал подготовил доктор Худяков Игорь Алексеевич
специалист в области неврологии, мануальной терапии, рефлексотерапии, гомотоксикологии

Контактный телефон: +7 (49624) 211-25
HTTP: http://nedelka-klin.ru/7689-2
E-mail: xudyakov_igor@mail.ru
Адрес: г. Клин, ул. Станционная , д.10
Часы работы: понедельник, среда, пятница, с 8.00 до 18.00
Обед с 13.00 до 15.30